吃素到第七年，左手食指和中指的指尖开始发木，像隔着一层布。拿筷子还行，扣扣子费劲，夜里躺着那股麻更清楚。
去查，血色素正常，铁也不低。被告知先观察。
维生素B12缺乏的神经表现有个固定顺序：从最远的地方开始。脚趾、脚掌、手指尖先麻，再往上。手脚发麻是最早的那一句抱怨，也是最多被忽略的一句。
对称，两边差不多，像穿了薄袜子、戴了薄手套。这种"袜套样"的分布是周围神经受损的典型形态。
再往后是位置觉。闭眼站立不稳，夜里起夜要扶墙，下楼梯不敢看别处。脚踩在地上，脑子收不到"踩实了"的信号。
脊髓后索受累以后，走路发飘，步子迈得大，落地重。这一组表现和颈椎病、腰椎病引起的麻不一样，后者多按神经根分布，一条线，不对称。
记性变差、反应慢、情绪低，也在这张单子上。老年人被当成"年纪大了"的那部分里，有一小撮查出来是 B12 不足。
神经和造血之外，还有几处不那么典型的表现。
舌头疼、舌面发红发亮、味觉变钝，是 B12 不足时口腔黏膜更新跟不上的一种表现。有人先去看牙科，查了半天牙没事。
心跳快、活动后气短、脸色发白带一点黄，属于贫血那一头。这一类出现得晚，出现了说明亏得已经不轻。
皮肤上偶尔能看到色素沉着，手背、指关节这些地方先深一层。这一条不常见，也最容易归到别的原因上。
这些表现单独拿出来都不指向 B12。凑在一起、又恰好是长期吃素的人，就该把维生素B12缺乏放进考虑里。
成人每天需要维生素B12 两点四微克。这个数很小，一小块肉就够。
身体还有一套回收：胆汁把 B12 排进肠道，绝大部分在回肠被重新吸收。每天真正丢掉的，是千分之一到千分之二这个量级。
肝脏的储备是两到五毫克。按每天净耗零点一微克上下算，够撑三到五年。
所以严格素食的头两年，血里的数可能还正常，人也说不出哪里不对。第三年、第四年开始，储备见底，指标才动。这个时间差让人误以为吃了这么多年素也没事。
孕妇和哺乳期是例外。胎儿和婴儿把储备拿走，母亲的缺口暴露得更快；纯素喂养的婴儿本身没有储备，几个月就能出问题。
维生素B12食物来源很集中：肝、肉、蛋、奶、贝类。植物里几乎没有，除非被强化，或者被微生物污染。
发酵豆制品这条常被当成出路，靠不住。腐乳、豆豉、味噌、纳豆里检出的 B12 多来自发酵中的细菌，含量忽高忽低，还夹着大量没有活性的类似物。拿它当日常来源，等于把账压在运气上。
螺旋藻和某些紫菜里检出的，多半是假 B12。结构像，进了身体不干活，还会占住检测的位置，让血里的数看起来不低。
严格素食的人如果什么都不做，长期摄入在零点几微克，离两点四差着一大截。
吃进去的 B12 跟蛋白绑在一起，得先解绑。胃酸和胃蛋白酶在胃里做完这一步，B12 才被释放，先跟 R 蛋白结合，走到小肠，胰蛋白酶再把它剥下来，交给内因子。
内因子由胃壁细胞分泌。它带着 B12 到回肠末端，那里有专门受体，接住，才进得了血。
三步里任何一步卡住，吃再多的肉也没用。萎缩性胃炎的人胃酸少，解绑这一步就不顺；长期吃抑酸药的人卡在同一处；胃切除、减重手术以后，内因子不够；回肠发炎或者切过一段，受体那一步没了。
所以老年人吃肉也未必够。问题常常不在餐桌上，在胃里。
长期吃二甲双胍的人，B12 水平下降的报告不少，机制上的解释是钙依赖的那一步受影响。吃这类药四五年以上的人，隔一两年查一次是合理的。
血清 B12 这个指标不敏感。它测的是血里循环的总量，其中相当一部分没有活性。
常用的下限是两百皮克每毫升，有的实验室用三百。数值落在两百到三百之间、人又有症状，这时候不能凭一个"正常"就放心。
更敏感的指标有两个：甲基丙二酸和同型半胱氨酸。这两个是 B12 参与的反应的下游产物，B12 不够，它们就堆起来。
甲基丙二酸升高的特异度好。肾功能正常的人这项升高，基本指向 B12 不足。同型半胱氨酸没那么专一，叶酸、维生素B6、肾功能都会推高它，所以两项常一起看，再对照血清值。
素食者B12的评估，一次把三项查齐：血清 B12、甲基丙二酸、同型半胱氨酸。三项放在一起，假阴性少很多。
有的人三项都在范围内，症状却很像。这时候要回头看饮食史和用药史，单靠一张化验单定不了。
叶酸和 B12 在造血那条路上有交叉。叶酸补得多，巨幼细胞贫血可以被纠正，血象看起来好转。
神经那条线不受影响，该坏还坏。血象正常，人以为没事，等到麻木明显了再查，亏得更多。
素食的人吃很多绿叶菜、豆类，叶酸不缺，甚至偏高。这恰好把 B12 不足的血液学信号盖住，让问题往神经那一头走。
看见血色素正常就放心，是这类人最容易犯的错。
已经吃了几个月大剂量 B12 的人，血清值会被拉上去，甲基丙二酸也跟着回落。这时候再查，看到的是一张被修过的单子。
顺序上，先查，再补。抽血前一周别吃大剂量补充剂，复合维生素停三天，把底数露出来。
已经在吃的人也不用懊悔。停四个月再查，血里的数会重新落回真实的位置，那时候的甲基丙二酸才有意义。
孕妇、素食多年的人、已经出现麻木的人，不必等结果齐全才开始。抽完血就可以补，结果回来再调剂量。
不强化的话，维生素B12 靠食物补不上，只能另找来源。做法就两种：吃强化食品，或者用补充剂。
强化食品看配料表。植物奶、早餐谷物、营养酵母里有的会标含量，每天吃到两点四微克得算着来，实际能做到的人不多。
补充剂更省事。口服 B12 的吸收有两套：一套靠内因子，效率高但容量有限；另一套是被动扩散，吸收率大约百分之一，不依赖内因子，剂量大了就能过。
隔天一千微克，或者每天二十五到一百微克，是素食人群常用的量。剂量大不是为了吸收得多，是为了让那百分之一的被动扩散凑够数。
严格素食的孩子和孕妇另算。这两类人需求高、储备少，纯素喂养的婴儿出现缺乏的病例在文献里不少见，不能按成人的方案套。
素龄长短也有关系。刚转素一年的人，肝脏那几毫克还在，查出来往往正常；素了五年以上的人，储备早就见底，吃进去多少直接写在血里。同一张化验单，对这两类人的解释不一样。
还有一条容易漏掉：素食家庭里，孩子跟着大人吃。成人有储备能撑几年，孩子没有，几个月就见底，表现是长得慢、精神差、不爱动。这件事在门诊里不算罕见。
甲钴胺是 B12 的一种形式，处方里常见，用得多的是周围神经这一类问题。药店里那瓶多半是氰钴胺，便宜，进身体以后要转成甲钴胺和腺苷钴胺才有用。
两种都能用。吸收正常的人，转这一步不费劲，差的只是价格。吸收有障碍的人，差别在剂量和给药途径，不在选哪一种。
舌下含服、鼻喷剂这些剂型，走的是口腔黏膜和鼻黏膜，绕开肠道那一段。对回肠切除、内因子完全缺失的人，这条路和肌肉注射能到同一个地方。
B12怎么补，最后落在两件事上：剂量够不够，途径通不通。形式排在第三位。
手麻这件事，早三个月查和晚三年查，结局不一样。已经出现的麻木能回来多少，取决于亏了多久。
蛋奶素的人摄入量比纯素高，一个鸡蛋大约零点六微克，一杯牛奶约一点二微克。够不够要看一天吃多少、吸收好不好。蛋奶吃得多、胃酸正常的人，血清值常年正常的不少；一天不到两杯奶一个蛋的，仍然建议查一次再定。
看亏了多久。几个月内发现的，补足以后多半能慢慢回来；亏了几年的，能回来一部分，剩下的留在那里。所以查得早比补得多更要紧。
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