牙疼、头疼、落枕、痛经，抽屉里放一板布洛芬，疼了就掰一粒。有人一年吃下来几十粒，从没想过这粒药在身体里做了什么。
它压住的是一个酶。这个酶被压住以后，胃和肾同时少了一层保护。
止痛药这四个字底下是一大家子，走的路各不相同。布洛芬、双氯芬酸、萘普生是一类，对乙酰氨基酚是另一类，曲马多、可待因又在一层。混在一起叫，机制就说不清了。
细胞膜上的磷脂被磷脂酶 A2 切下来，变成花生四烯酸。花生四烯酸有两条去路，一条走脂氧合酶，一条走环氧合酶，后者就是 COX。
COX 把花生四烯酸变成前列腺素 G2，再变成 H2，然后分出各种前列腺素和血栓素。前列腺素这个名字来自精液，最早是在那里发现的，后来才知道几乎每个组织都在造它。
COX 有两个亚型。COX-1 在多数组织里常年表达，管的是日常维护：胃黏膜的血流和黏液分泌、肾脏的血流、血小板的聚集。COX-2 多在炎症部位被诱导出来，红肿热痛那一段主要由它推着走。
布洛芬、双氯芬酸、萘普生这一类叫非甾体抗炎药，英文缩写 NSAIDs。它们干的事是占据 COX 的活性位点，让花生四烯酸进不去。多数 NSAIDs 对两个亚型都抑制，只是对 COX-1 的抑制程度各有差别。
疼被止住了，因为炎症部位的前列腺素少了。同一时间，胃和肾里的前列腺素也少了，那两个地方用的是同一个酶。
很多人以为止痛药伤胃，是药片"刺激"了胃壁。这个画面不太对。阿司匹林这类酸性药物确实有局部刺激，但布洛芬做成胶囊、糖衣片以后，局部那一层已经不是主要问题。
真正的问题是前列腺素没了。胃黏膜上皮细胞靠 PGE2 促使黏液和碳酸氢盐分泌，靠它维持黏膜下的血流。血流一少，修复能力跟着掉，胃酸和胃蛋白酶照旧分泌，一边防线薄了，一边攻击没减。
血流那一段的变化没有痛觉参与。等到有感觉，黏膜往往已经破了。
所以溃疡可以发生在没有明显不适的人身上。胃镜下看到糜烂、出血点，患者回想起来只是"最近有点胃胀"。止痛药相关的消化道损伤，沉默的比例不低。
这一条也解释了为什么胃不舒服的人换了另一种止痛药还是不舒服。只要还在这类药里换，前列腺素照样被抑制，问题只在于换的那一种对 COX-1 的抑制轻一点，代价可能落在别处。
风险不是均匀分布的。年龄过了六十、以前有过溃疡或消化道出血、同时在吃阿司匹林或抗凝药、同时在用激素、幽门螺杆菌没清、吸烟、一次吃两种 NSAIDs，这些条件叠在一起，出血的概率往上走。
剂量和疗程也在里面。低剂量、短期用，风险很小；长期按最大剂量吃，风险成倍。同样一粒药，吃三天和吃三个月不是一回事。
布洛芬的说明书常写"随餐服用"或"餐后服用"。这句话解决的是局部耐受，管不到全身那条通路。
食物在胃里起两层作用。一层是稀释和缓冲，药片不直接贴着空的胃壁；另一层是延缓胃排空，药物吸收变慢，血药峰值低一些，胃部的不适感轻一些。
前列腺素的抑制照样发生。随餐吃不会让 COX-1 少被占住，也不会让黏膜血流回来。它让人舒服一点，机制没变。
这句话被读成"吃了就不伤胃"，是最常见的误会。
还有一层常被漏掉。随餐吃对上消化道有点帮助，对小肠那一段几乎没有。NSAIDs 相关的小肠损伤，胶囊内镜普及以后才被看清，比例不低，表现是隐性的渗血和贫血。这一段跟吃没吃饭没关系。
肾脏的入球小动脉靠前列腺素维持舒张。血容量不足的时候，肾素-血管紧张素系统和交感神经一起把血管收紧，前列腺素是那个往回拉的力，保证肾小球还有血流灌进去。
NSAIDs 把这个往回拉的力撤了。平时血容量够，撤了也看不出什么；脱水、腹泻、发热、大量出汗、心衰的时候，肾血流已经在靠前列腺素撑着，再撤一次，肌酐就可能往上走。
肾脏不喊疼。肌酐明显升高的时候，滤过功能往往已经掉了不少。
有几类药叠起来风险更集中。ACEI 或 ARB 加上利尿剂，再加上 NSAIDs，临床上叫三重打击，急性肾损伤的概率明显上升。老年人这三样凑齐的情况并不少见。
止痛药和降压药的相互作用也在这一层。NSAIDs 让身体存钠存水，降压药的效果被削弱，血压往上飘，脚踝开始肿。吃降压药的人长期用止痛药，血压控制变差，原因常常查不出来，药却一直没停。
这条通路也解释了选择性 COX-2 抑制剂的处境。它把胃肠风险降下来一些，肾和心血管那一头并没有变好，水肿和血压升高的报告一样存在。
对乙酰氨基酚，也叫扑热息痛，退烧止痛，但不属于 NSAIDs。它对 COX-1 的抑制很弱，胃肠风险低，也不影响血小板聚集。胃不好的人短期止痛，常常先用它。
代价在肝。对乙酰氨基酚大部分在肝里与葡萄糖醛酸、硫酸结合后排出，一小部分走 CYP2E1，生成一个叫 NAPQI 的中间产物。NAPQI 靠谷胱甘肽中和，剂量一大，谷胱甘肽见底，它就去攻击肝细胞。
健康成人一天的限量通常写作三到四克。这个数不是安全线之外的缓冲区，越过它风险陡增。更麻烦的是复方感冒药里常含对乙酰氨基酚，几种药一起吃，总量很容易超，而患者以为自己只吃了"感冒药"。
两类药的账不能混着算。NSAIDs 的限量和对乙酰氨基酚的限量是两套，各按各的算，也不能因为"已经吃了这个"就随手加那个。
扭伤、牙髓炎、痛经、痛风刚发作那几天，疼的来路是前列腺素，NSAIDs 对得上。
带状疱疹好了以后那块皮肤还在烧，糖尿病人的脚底发麻发刺，这类疼不走前列腺素这条路。吃布洛芬基本没用，加量也没用，它走的是神经末梢的异常放电，用药在另一族里。
偏头痛发作那一段，曲普坦类的作用在 5-HT 受体上，跟 COX 无关。紧张性头痛用对乙酰氨基酚或者 NSAIDs 都行，看胃肠能不能受。
胆绞痛、肠痉挛这一类，解痉药比止痛药对路。
一粒下去半小时不见轻，先想是不是吃错了类别，别急着补第二粒。止痛药吃了不管用的情形里，选错种类的比剂量不足的多。
随餐或餐后服。这一条管的是胃里的局部耐受，需要连着吃几天的人尤其值得做。空腹吞一粒，胃里没有东西垫着，不适感来得快。有胃病史的人，还可以问医生要不要同时用护胃的药。
用最低有效剂量，能短不长。疼的时候从说明书上的最小有效量开始，不疼就停，不必"按时吃"吃到疗程结束。慢性疼痛需要长期用药的，剂量和种类由医生排，自己别往上加。
能外用就先外用。双氯芬酸凝胶、洛索洛芬贴剂这类，药物主要停在局部，进血的比例低，全身的前列腺素抑制轻得多。膝、肩、腰这些浅表关节的疼，外用的效果常常够用，胃肠的负担也小。
还有一条顺带说。不要同时吃两种 NSAIDs。布洛芬加双氯芬酸，或者止痛药加含同类成分的复方感冒药，止痛效果不叠加，胃肠风险叠加。
黑便、呕咖啡色的东西、胃疼到夜里醒，这三样出现就停药去医院。它们提示上消化道可能已经出血，等不得。
尿量明显变少、脚踝肿、几天内体重涨了两三斤，要考虑水钠潴留。吃利尿剂的人对这几项更敏感，称体重比看脚踝早几天发现问题。
孕期后三个月、严重心衰、肾功能不全、活动性溃疡，这几类人用 NSAIDs 要格外谨慎，用之前把情况告诉医生。哺乳期、哮喘病史里有过阿司匹林诱发的那一类，也一样。
阿司匹林那一层单独提一句。低剂量阿司匹林用于心血管预防的人，布洛芬会竞争同一个位点，削弱阿司匹林的抗血小板作用。需要同时用，间隔怎么排要问医生，别自己隔两小时了事。
那板药不用扔。疼的时候吃一粒，是它该做的事。
要知道的是，这粒药在压住疼的同时，把胃和肾的一层保护也压了下去。吃多久、怎么吃，决定这层保护被撤多久。
伤，机制跟多数人想的不一样。药片本身对胃壁的刺激是次要的，主要那一条是胃黏膜依赖的前列腺素被抑制，黏液和血流一起减少，胃酸照旧分泌。所以有人吃着不难受，胃镜却能看到糜烂。空腹吃、长期吃、跟激素或抗凝药一起吃，风险更高。
疼起来尽早吃，别硬扛到剧痛再加量，那时候往往一次吃两颗，剂量反而上去。需要连着吃几天的，随餐或餐后服，胃里有点东西垫着。运动前预防性吃、为了睡个好觉提前吃，这两类没必要。
按需吃几天，问题不大。同一处疼痛连着吃超过三五天不见轻，或者一个月里要吃上好几次，就该去查疼的原因，而不是接着吃。长期用的方案要由医生定，包括种类、剂量和要不要加护胃的药。
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