很多人对骨头的印象，来自一锅骨头汤和体检单上的一个 T 值。前者是文化记忆，后者是个数字。
骨头是活的。破骨细胞拆，成骨细胞建，两支队伍配对干活，像一间永远在装修的房子。问题在于，它们听谁的。
钙和维生素 D 是原料。原料不决定往哪儿建。
下指令的是力学。骨细胞埋在骨基质里，伸出长长的突起彼此连成网。骨头受力弯曲，骨内液体在骨小管里流动，骨细胞能感知这股流体剪切力，再把信号传给成骨与破骨。力学刺激强，成骨活跃、破骨受抑，新骨沿着受力方向排列；刺激消失，破骨占上风。
证据很直白。健康人严格卧床两三周，尿钙排出明显增加，骨密度开始下降。宇航员在微重力里每月流失百分之一以上，回到地面也补不回来。网球运动员持拍那只手的骨密度，明显高于另一只手。同一个人，两副骨头，差别只在哪边在用力。
这是最实用的一条推论。
游泳对心肺极好，可水的浮力把体重卸掉了，骨骼几乎不承重。研究里，游泳运动员的骨密度往往与不运动者相当，低于跑跳类项目的选手。骑车也一样，尤其室内骑行，身体重量压在座垫上，下肢骨骼受力很小。
真正管用的是跟重力较劲的项目：快走、慢跑、爬楼梯、跳舞、跳绳、负重训练。
在负重这个大类里，刺激强度不在一个量级。快走时下肢承受约体重的 1—2 倍，慢跑 2—3 倍，跳跃落地 3—5 倍，负重深蹲看重量还能更高。
冲击类对成骨更强，因为它给的是高幅度、短时程的应变，恰好是骨细胞最敏感的信号。每周三次、每次几十次跳跃的干预，能在半年到一年内提高绝经后女性髋部骨密度。
前提也得说清：关节要好，体重不能过大，严重骨质疏松的人跳跃反而危险。不是越猛越好。
多数中老年人最实际的组合，是快走或慢跑打底，加每周两三次抗阻训练：深蹲、提踵、登台阶，身体允许时添一点低幅度跳跃或踏步落地。
骨量的一生是条曲线：儿童期增长，青春期加速，25 到 30 岁到顶，之后进平台期，40 岁后下降，女性绝经头几年掉得最快。
峰值有多高，基本决定了后半生的库存。遗传占六到八成，剩下的看营养、运动、激素和生活习惯。
年轻人该做的，是在窗口期把骨量堆高，这是性价比最高的一次投资。过了峰值的人，目标换成守住。
三十岁以后还能不能长？整体骨量很难显著增加，但受到新刺激的局部能有 1%—3% 的提升，骨质量、也就是结构完整性，也能改善。不算没戏。
这是最容易被高估的一环。
钙是原料，摄入不足时身体会从骨里取钙，这点确定。但对钙摄入已经接近推荐量的人，额外补钙对骨密度的提升，试验估算只有 1%—2%；对骨折风险的影响，多数汇总分析里也小于预期。
原料够了，卡住进度的是施工指令和运输矿化，也就是力学刺激、维生素 D、维生素 K、镁、蛋白质。光加原料不加人，工期不会快。
顺序因此是：钙先达标（成人 800 毫克/天，50 岁以上 1000 毫克），维生素 D 不缺，再把运动补上。三件缺一件，另外两件都打折。牛奶、酸奶、石膏点的豆腐、深绿色蔬菜、带骨吃的小鱼虾，是日常的主要来源。饮食达不到，再用补充剂补差额，不是越多越好。
维生素 D 管肠道吸收钙、参与骨矿化，缺了以后钙吃够也吸不上去。来源主要是日晒，少数食物有——深海鱼、蛋黄、强化食品。
咖啡的结论是：每天三四杯以内，对骨密度没有显著不利，前提是钙吃够了；钙本来就低的人，咖啡因那点轻度促钙排泄的作用会叠加上去。
蛋白质过去背过锅，说高蛋白会增加尿钙。近年的研究基本推翻了这份担心：钙充足时，足量蛋白对骨密度和肌肉量都有利，而肌肉量本身就是防跌倒的本钱。
标准方法是双能 X 线吸收法，测腰椎和髋部，给出 T 值。≥ -1.0 算正常；-1.0 到 -2.5 是骨量减少；≤ -2.5 是骨质疏松；已经发生脆性骨折的，T 值没到这条线也按骨质疏松处理。
该查的人：65 岁以上女性、70 岁以上男性，绝经后且有骨折危险因素的女性，长期用糖皮质激素的，有脆性骨折史的，体重过低、长期吸烟饮酒的。
年轻人不必常规查。但反复骨折、身高明显变矮、长期吃影响骨代谢的药，要查。
骨密度低不疼不痒，真正出事的是骨折。骨折要两个条件同时成立：骨头脆，人摔了。
最要紧的是肌力和平衡。下肢没力，失衡那一瞬间来不及迈步；平衡差了，对重心偏移的感知变慢。坐站、单腿站立、脚跟对脚尖走、太极，都有干预研究支持。
家里的改动最便宜。地面湿滑、地毯卷边、照明不足、踩凳子取物，装夜灯、固定地毯、常用物品下移到腰部、浴室加防滑垫和扶手，花不了多少钱。
还有常常被漏掉的一项：视力、用药和体位性低血压。视力下降削弱对高差的判断，镇静类药拖慢反应，部分降压药让起身时血压骤降，这类人起身要慢，先坐再站。
还有个动作值得改：捡东西别直腿弯腰，那个姿势对腰椎和髋部负荷都大，屈膝下蹲，或者用长柄工具。
顺序理清楚就出来了：先防摔，再谈骨量，最后才是补剂。反了，补进去那点骨量，可能被一次跌倒抹掉。
T 值 ≤ -2.5，或者已经发生脆性骨折，通常需要药物干预，由医生评估选抗骨吸收还是促骨形成。骨量减少阶段以生活方式为主，用不用药要看整体骨折风险。
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