吃降压药的人，为什么被提醒别吃柚子？

呋喃香豆素是西柚里的一类天然成分，作用目标是小肠上皮细胞里的 CYP3A4 酶。这个酶负责在药物进入体循环之前，先拆掉其中一部分。酶被按住，过去的药就多，血里的浓度跟着升高。

药吞下去，先过肠壁这一关

口服药从胃排空进入小肠，先被肠上皮细胞里的代谢酶处理一遍，再经门静脉进肝，肝里再过一遍。两道合起来叫首过效应。

CYP3A4 是其中占份量最大的一种，临床上有很大一部分药物由它代谢。它在小肠绒毛的成熟上皮细胞里浓度最高，正好是药物吸收的位置。

首过效应强的药，能进体循环的比例本来就低。这个比例一旦被抬高，血药浓度上去得很快。

这个酶的分布不均匀。十二指肠到空肠上段，绒毛上皮里的 CYP3A4 含量最高，往下走逐渐变少。药物在肠道里停留的这几个小时，正好和最浓的那一段重合。

肠壁的代谢能力和肝功能不是一回事。有人肝功能正常，小肠 CYP3A4 却偏高，口服同一种药，血药浓度比同体重的人低一截。

呋喃香豆素把酶按死，不是挡一下

西柚里的呋喃香豆素，研究最多的是香柠檬素和二羟基香柠檬素。它们不靠占住酶的活性位点起效，而是先被 CYP3A4 当成底物处理。

代谢过程中生成的反应性中间体，会和酶蛋白或血红素共价结合，酶就此失活。这种抑制叫机制性抑制，也叫自杀性抑制。

酶失活之后，细胞要重新合成才能恢复。这一条决定了后面所有的时间账。

一次喝下去，酶要几天才长回来

肠道上皮细胞的更新靠新细胞顶上来，肠绒毛上皮大约三到五天换一批，酶的活性恢复通常要 24 到 72 小时。

一杯 200 毫升的西柚汁就够。研究里用的量大多在这个范围，再少一些也能测到抑制。

时间不是按呋喃香豆素自己的半衰期算的。它在体内代谢很快，抑制作用却留在酶上。今天喝的果汁，后天吃的药仍然受影响。

隔开两小时的说法在这里不成立。错开时间解决的是两种物质在胃肠道里碰面，这里的问题出在酶已经被拆掉了，碰不碰面都一样。

抑制在肠壁，不在肝里

同样的药改成静脉给药，西柚汁就影响不了它。首过效应发生在肠壁和肝，静脉给药绕开了这两道防线。

西柚对肝里的 CYP3A4 影响小得多。口服和静脉的对照能看出这一点：口服的药浓度升上去，静脉的几乎不动。作用点因此可以定位在小肠。

这也解释了一件事。药吃下去两三个小时之后再喝果汁，同样能起作用。这一顿的药已经吸收完了，酶处在失活状态，下一顿的药照样受影响。换成缓释片也一样，改变的是释放速度。

喝多少，抑制多深

200 毫升是研究里常用的量，大约半个到一个西柚榨出来的汁。每天一杯，抑制能维持在一个稳定的水平。

量再少也能测到，只是幅度小些。每天喝和偶尔喝有区别，新的呋喃香豆素不断补充，酶一直被按着，恢复不了。

个体差异比想象中大。小肠 CYP3A4 的表达量，人与人之间能差十倍以上，同样一杯果汁，有人浓度翻倍，有人几乎不动。这个差别事前测不出来，也没有办法自己估。

血药浓度能升多少

幅度取决于药和这条通路的关系。非洛地平的试验里，同服西柚汁后血药浓度曲线下面积升到两到三倍，峰值也差不多。

辛伐他汀的幅度更大。有研究报到曲线下面积升高七倍以上，个别受试者超过十倍。这个量级足以把肌肉不良反应的风险推上去。

峰值也会变。药物本来在半小时内被肠壁拆掉一大半，这一道被放开，进血的速度和数量都变了，达峰时间可能推迟，峰值抬高，曲线下面的面积跟着变大。

也有反过来的情况。有些药是前药，需要 CYP3A4 把它转成活性形式，酶被抑制，药效反而下降。

名单比想象的长

钙通道阻滞剂里，非洛地平、硝苯地平受影响明显，氨氯地平相对小一些。这几支都是降压药，名单被传来传去，最后只剩下一句"吃降压药别吃柚子"。

他汀类里，辛伐他汀、洛伐他汀最敏感，阿托伐他汀次之，瑞舒伐他汀几乎不受影响，它主要走另一条酶和肾脏排泄。

免疫抑制剂环孢素、他克莫司，安全范围窄，浓度波动几个百分点就要调剂量。部分抗心律失常药、抗癫痫药、抗肿瘤靶向药，以及镇静催眠的咪达唑仑、三唑仑，也在这份名单上。靶向药里有几支的安全范围很窄，浓度抬上去，不良反应跟着加重。

共同点很清楚：口服之后，药物代谢的首过环节依赖 CYP3A4。药越依赖这条通路，受影响越大。

柚子、西柚、甜橙，不是一回事

西柚是 grapefruit，柚子是 pomelo，两个不同的种。国内说的柚子多指琯溪蜜柚、沙田柚这一类，西柚是另一回事，果肉偏红，苦味更重。

柚子同样含呋喃香豆素，含量因品种差得远。日本做过的测定里，部分柚类品种的浓度接近西柚，有的低一个量级。一概说安全，站不住。

同一类柚子，不同产区、不同年份测出来的数字能差几倍。靠尝味道判断含量，没有依据，苦味来自另一类物质。

塞维利亚橙，也就是做果酱的苦橙，同样有抑制作用。普通甜橙、脐橙影响很小，橙汁一般不在警告名单上。

柑橘类里，判断依据是呋喃香豆素的含量，跟酸不酸、苦不苦没关系。

果汁比鲜果更集中

一杯 250 毫升的果汁，要用两到三个果。呋喃香豆素集中在果皮和果肉里，榨汁把几个果的量并到一杯。

加热不破坏它。巴氏杀菌、浓缩还原、冷冻保存，处理完之后抑制活性还在。这也是柚子汁比一瓣鲜果更需要留意的地方。

果皮和白瓤里的含量高于果肉。榨汁时连皮压榨的工艺，把这一部分也带了进去；剥干净再榨，量会低一些，不会归零。

果酱、蜜饯、柚子茶用的是同一批原料，糖和加热都改变不了呋喃香豆素。浓缩之后，单位重量里的含量可能更高。

鲜果吃半个，摄入量可能低于一杯汁，也可能更高，看果子大小和品种。对每天吃药的人来说，避开是更省事的做法。

真正要当心的是长期吃药的人

偶尔吃一次，酶被抑制几天，随后恢复，风险有限。每天吃药的人不一样，抑制一直在，血药浓度长期偏高。

老年人常同时吃几种药，其中一种走 CYP3A4，另一种压住这个酶，叠加之后浓度可能超出预期。药物相互作用里，这一类的表现是浓度往上走，药本身没变。吃药禁忌的清单里，西柚常被单独列出来，原因就在这里。

还有一种情况出现在换药。原来那一支药不受影响，换成同类里另一支走 CYP3A4 的，禁忌跟着就来了。换药的时候值得单独问一句。

拿西柚汁送服是最危险的一种。果汁本身影响吸收，再加上酶抑制，两件事撞在一起。

住院病人换了饮食，果汁停了，浓度会往下掉，剂量可能要跟着调。这种变化常被当成病情波动，回头看饮食记录才找到原因。

换成白开水，是最省事的处理

吃这些药期间，西柚、柚子、塞维利亚橙以及它们的果汁都避开。想喝柑橘类，甜橙和柠檬可以。柠檬、青柠里的呋喃香豆素含量低，一般不在警告范围内。

已经吃了，一次的量通常不至于出事。留意有没有头晕、心慌、肌肉酸痛这类表现，下次开药时把这件事讲给医生或药师听。

停掉之后要等。从最后一次吃西柚算起，三天之内都算风险期，肠壁的酶要重新长回来。这几天里吃药按平时的剂量，自己不要加也不要减。

说明书上的葡萄柚就是西柚。很多人看到这三个字以为是葡萄，其实是一种柚子。

药盒上印着避免与葡萄柚汁同服，那句话的分量比看上去重。

常见问题

Q：隔开两小时吃就没事了吗？

A：不行。抑制发生在肠壁的酶上，酶失活之后要等新细胞长出来，24 到 72 小时内再吃药同样受影响。错开时间只对在胃肠道里直接结合的相互作用有用，比如某些药与钙、铁的结合。

Q：蜂蜜柚子茶算不算？

A：算不算看原料。用西柚或柚子皮做的茶、果酱、蜜饯，呋喃香豆素还在，加热不破坏。标注蜂蜜柚子茶的产品多用柚子皮，长期服药的人照样避开。