躺下不到二十分钟，胸骨后面那一小片开始发热，一路往上烧到嗓子眼。坐起来，含一口温水，慢慢压下去。
多数人的第一反应是胃酸太多。这个判断只对了一小半，也解释了很多人的药为什么越吃越不见好。
临床上把这类情况统称胃食管反流病。病名里带“反流”两个字，说的是方向，不是酸的浓度。
食管穿过膈肌上的裂孔，接进胃。接的这一段不只是一根管子，它有一圈环形肌，叫食管下括约肌。
这圈肌肉平时是收紧的。静息时它产生的压力高过胃里，等于在食管和胃之间架了一道闸。食物咽下来，它松开几秒；食物过去，它再收回去。
闸两侧的压差并不大，通常也就十几毫米汞柱。所以这道闸靠的不是力气，是时机。
膈肌的右脚在食管穿过的地方形成一个夹子，从外面再箍一圈。里面一圈肌肉，外面一圈膈脚，两道一起用。少一道，剩下一道就得独自扛住整个腹腔的压力。
反流事件里占大头的，是一种叫一过性下食管括约肌松弛的现象，文献里常写作一过性松弛，英文缩写 TLESR。
它不是吞咽引起的。没有预兆，肌肉自己松开十几秒到四十秒，胃里的内容物趁这个空档往上走。正常人一天也会发生几十次，多数没有感觉，因为反流的量小，食管很快把它推回去。
问题出在次数和时机上。松开的次数多了，或者这十几秒正好赶上胃内压高，反流就发生了，量也够大。
研究里统计胃食管反流的事件，多数都能归到一过性松弛这一次事件上，餐后和夜间尤其集中。这也解释了为什么胃酸分泌正常的人一样会烧心，胃酸偏高的人未必有症状。
静息压力长期偏低的人更容易反流。吸烟、部分降压药和硝酸酯类药物，会把这圈肌肉的张力往下压。硬皮病一类的结缔组织病，会直接损伤这段肌肉。
这就是“胃酸太多”这个说法站不稳的地方。酸是反流物里的乘客，闸门才是那件事的起因。乘客多不多，决定烧得重不重；闸门松不松，决定有没有东西上来。
胃底在进食后扩张。撑开的胃会牵拉贲门附近的结构，一过性松弛的次数跟着增加。
一顿吃到撑的人，餐后那一两个小时里，闸松开的次数明显多过七分饱的人。这不是感觉问题，是容量直接把频率推上去了。
容量一撑，频率就上去了。
腰带是另一个外力。束得太紧，腹内压升高，等于从外面往胃上压。饭后松一格，症状常常就轻一些。
弯腰系鞋带、蹲下搬东西、饭后立刻躺平，都是同一个道理：姿势改了压力差，闸门那点余量不够用。
嗳气也在这条线上。反复打嗝会把胃里的气和少量液体一起带上来，有些人以为自己是“气多”，其实是闸门关不严。
食管裂孔疝指的是胃的一部分经膈肌裂孔滑进了胸腔。
这时候膈脚那道外箍不在原位，只剩里面一圈肌肉在撑。压力差一变，反流更容易发生，也更容易反复。
有裂孔疝的人，食管黏膜的损伤往往更重，停药后复发也更早。胃镜报告上写“滑动型裂孔疝”，很多人不知道这行字跟自己的烧心有关系，只当是一句影像描述。
这一条在人群里不少见。国内成人做胃镜，检出率在百分之十几到二十几之间，随年龄往上走，体重偏高的人更多。
反酸之外，这类人还常有一个动作：饭后喜欢把上衣松开，或者必须站着走一会儿才舒服。姿势一改症状就轻，本身就提示闸门在漏。
胃里往上走的液体里有盐酸和胃蛋白酶，也可能带着胆汁和胰酶。做过胆囊手术、胃部手术的人，胆汁反流更常见。
胆盐对食管黏膜的伤害不依赖酸。这类反流的 pH 可以接近中性，甚至偏碱，用抑酸药也压不住那股灼烧感。
所以有人胃镜查出反流性食管炎，二十四小时测酸却显示酸暴露时间不长。测不出来，不等于没反流，可能只是漏掉了非酸的那一部分。
现在的检查用 pH 加阻抗，能同时看到酸反流和非酸反流，还能分辨反流物的性质。只测 pH 的年代，这一类被漏掉了很多。
内镜看的是另一件事。反流性食管炎指内镜下看到了黏膜破损，按破损范围分 A 到 D 四级。有典型症状的人里，三四成内镜是干净的，黏膜看不出问题，症状却实实在在。
分清反流物的性质，对选择用药有影响。酸反流抑酸有用，胆汁反流靠抑酸差一截，这一条在临床上争了多年，至今没有完全统一的做法。
质子泵抑制剂作用在胃壁细胞的泌酸泵上，把胃里的 pH 拉高。反流的次数、闸门松开的时间，一样没变。
这解释了一个很常见的现象：吃药以后不烧心了，可还是呛、还是晨起嗓子哑、还是夜里咳。反流物还在往上走，只是不那么刺了。
食管外的那一组症状最容易被认错。慢性咳嗽、咽部异物感、声音嘶哑、夜里憋醒，很多人先看耳鼻喉科或者呼吸科，查一圈没查出问题。
药该不该吃、吃多久，是另一件事。这里只说清一点：药管的是酸这一头，闸门那一头它管不了。两头一起动，症状才稳得住。
另有一类药走的是机械路子。藻酸盐在胃内容物表面铺一层泡沫垫，反流上来时先顶住的是这层垫。促动力药让胃排空快一点，缩短胃被撑开的时间。这两类都不直接降酸。
胃食管反流的用药里，抑酸药占了绝大多数处方，原因在它便宜、见效快、对黏膜损伤确实有用。它管不到的那一部分，恰恰是很多人反复复诊的原因。
平躺以后，重力这个帮手没了。反流物进了食管，要靠蠕动推回去，靠唾液中和。
夜间唾液分泌本来就少，睡熟后吞咽次数也降到很低。清场的能力在夜里最弱，同样是反流，白天咳两声就过去，夜里能咳醒。
夜间这一段在胃食管反流里的分量被低估过。白天站着坐着，重力帮了大忙；一躺下，全靠食管自己推。同样一次反流，夜里停留的时间长得多，黏膜接触酸的分钟数也长得多。
枕头垫高是个流传很广的做法，多数人垫错了。只把头抬起来，脖子前屈，腹压反而增加，胃还是平的。要抬就抬床头那一头，整体抬高十五到二十厘米，让食管高于胃。
侧卧的方向也有讲究。左侧卧位时胃的出口朝下，反流少一些；右侧卧位反流更多。半夜醒来觉得烧，翻个身往左，往往比再吃一片药快。
睡前两三小时不进食，是这一段里最实在的一条。夜宵的问题不只是油，还有吃完就躺这个顺序。
腹型肥胖的人腹内压高，闸门两侧的压力差更大。减重对反流的改善，在干预研究里属于比较确定的一条，腰围下去几厘米，症状常常跟着轻。
胃食管反流与体重的关系，比它与某一种食物的关系更稳。数据来自减重干预，不是来自问卷回忆，这一点比忌口清单可靠。
餐量比种类更要紧。一次吃太多，胃扩张直接增加一过性松弛的次数。把一顿分成两顿，效果常常好过戒掉所有辛辣。
具体食物上，脂肪延缓胃排空，巧克力、薄荷、酒精、碳酸饮料各有各的路子，或者降低括约肌张力，或者增加胃扩张。这些是加分项，排不到最前面。
辛辣这一条被说得最多。它对已经发作的人确实有刺激，个体差异也大。把注意力全放在这上面，容易漏掉餐量和体重这两件更基础的事。
半夜再被一口酸呛醒的时候，可以先想一件事：那圈肌肉刚才松了多久。
胃食管反流这件事，闸门在前面，酸在后面。
床头抬高那一头，晚饭提前两小时，腰带放松一格。这几件改的都是压力差。闸门关得严一点，酸就没那么容易上来。
烧心指的是胸骨后面那一片的灼烧感，有时往上串到咽喉。它的来路是反流物刺激食管黏膜的神经末梢，跟心脏没有关系。这种感觉容易和心绞痛混，区别在诱因：烧心多在餐后、平卧、弯腰时出现，含服硝酸甘油不缓解，而心绞痛常跟活动相关。四十岁以后第一次出现、伴出汗或者放射到左臂的胸痛，先按心脏查。
把晚饭往前挪，睡前留出两三小时。床头整体抬高，不要只垫枕头。左侧卧。睡前不吃东西，包括牛奶和水果。夜里症状频繁的人，可以把一天的药量按医生意见调到晚饭前，夜间的酸突破会少一些。
不是同一个层次的概念。胃食管反流说的是反流这件事和它带来的一组症状，靠症状和监测判断。反流性食管炎是内镜下看到黏膜破损的那一部分人，属于反流造成的损伤。有反流的人不一定有食管炎，有食管炎的人症状也未必重，两者对不上是常态。
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