抑酸药是现代人最熟的一类处方药。反酸、烧心、胃痛，一片下去当天缓解，于是很多人就此长期吃下去。
它确实有效。质子泵抑制剂不可逆地抑制胃壁细胞上的质子泵，把胃酸分泌压得很低。问题在于，胃酸不是身体的失误，它有明确的功能。
把酸关掉，等于关掉一条生产线的前几道工序。
胃酸的 pH 在 1.5 到 3.5 之间，作用有四类。
一是变性蛋白。食物蛋白是折叠的球状结构，胃酸让它们展开、暴露肽键，胃蛋白酶才切得动。这一步做了，小肠的酶才有活干。
二是激活与提供环境。胃蛋白酶原需要酸性环境自我激活成胃蛋白酶；胰腺分泌的碳酸氢盐要被中和，小肠才能维持适合消化的 pH。
三是解离。有些营养素与蛋白结合，得先把蛋白拆开才能释放，B12 就是典型。
四是防御。胃酸是消化道的第一道杀菌屏障，能杀灭随食物进入的大部分细菌。
抑酸之后，四项都打折。前两项影响消化效率，第三项影响特定营养素吸收，第四项影响感染风险，长期使用与肠道感染风险升高相关，原因就在这。
维生素 B12 的吸收是一条多环节的链。
食物里的 B12 与蛋白质结合，要在胃里被胃酸和胃蛋白酶剪下来，变成游离 B12，才能与唾液腺分泌的钴胺素结合蛋白（哈普托钴林）结合，护送到小肠，转交内因子，最终在回肠末端吸收。
缺了胃酸，第一步就断了。长期服用抑酸药的人，B12 水平可能偏低，尤其在本就摄入不足的老年人身上。
长期萎缩性胃炎患者会 B12 缺乏，机制也在这条链上：胃壁细胞受损，既没有酸，也没有内因子。两类人病理不同，结果相似。
这种缺乏是慢性、渐进的。B12 在肝脏有储备，可能要几年才表现出不足。吃了两年药没事，不代表没有影响，只是还没到显现的时候。
铁的吸收有个细节：食物里的铁大多是三价铁 Fe³⁺，小肠上皮只能有效吸收二价铁 Fe²⁺。
还原依赖胃酸与维生素 C。胃酸把 pH 降下来，铁的溶解性提高，还原才能发生。
抑酸之后，铁的溶解和还原都受影响。临床上，长期用质子泵抑制剂与铁缺乏、尤其是不明原因的铁缺乏性贫血之间的关联被反复观察到。一些病例里，停用或改用 H2 受体拮抗剂后，铁指标才改善。
以植物性食物为主的人，非血红素铁占比高，受影响更大，这类铁的吸收本就依赖酸性环境与维生素 C。
钙这一项最实用，也最少被讲。
常用的钙补充剂有两类：碳酸钙与柠檬酸钙。碳酸钙含钙量高，约 40%，价格便宜，但需要胃酸才能溶解。胃酸被抑制时，溶解率明显下降，吸收跟着打折。
柠檬酸钙含钙量低一些，约 21%，溶解不依赖胃酸，空腹也能吸收，对正在服用抑酸药的人和老年人更合适，后者胃酸分泌本就偏低。
这层区别药典和教材都写着，用药咨询里常被跳过。家里有老人一边吃抑酸药一边补钙，值得看一眼成分表。
长期抑酸与骨折风险的关联，流行病学确实观察到，但混杂因素很多：用药的人往往年龄更大、健康状况更复杂，机制上也不只钙吸收一条。需要关注，不必恐慌。
低镁血症是质子泵抑制剂的已知不良反应。监管机构十多年前就发过安全警示，要求长期使用且合并其他风险因素的人监测血镁，比如同时用利尿剂。
低镁可能带来肌肉痉挛、乏力、心悸、心律异常。这些症状不特异，容易被归到累了或者缺钙，所以查一次血镁有意义。
停药后血镁通常能恢复，有时需要先补镁。
胃酸的杀菌作用，抑酸之后会减弱。
这也是长期使用与艰难梭菌感染、部分社区获得性肺炎风险升高相关的机制解释。前者与肠道菌群被放行的细菌干扰有关，后者与胃内细菌定植、微量误吸有关。
普通人绝对增加值不大。住院患者、老年人、免疫功能低下者，需要更谨慎地评估必要性。
这是本篇最想说清的一点。
长期服用的人，常在两件事上做错。一件是自行骤然停药，反酸反弹更厉害。另一件是从不评估，一吃好几年。
正确做法是定期复评指征。抑酸药的适应证分两类。一类需要长期维持，比如巴雷特食管、重度反流性食管炎、长期用非甾体抗炎药的人预防溃疡。另一类是短期疗程，比如根除幽门螺杆菌的联合用药、急性溃疡、多数功能性消化不良。后一类在疗程结束后应当评估能否减量或停药，而不是吃习惯了就继续吃。
减停也有讲究。长期使用后突然停药，会出现酸反跳：胃泌素升高刺激壁细胞增生，停药后胃酸分泌反而超过基线。规范做法是逐步减量，或改为按需服用，并在医生指导下进行。
至于什么时候吃，质子泵抑制剂应在餐前 30 到 60 分钟。它抑制的是被激活的质子泵，餐前服药能让药物在泵活跃时达到峰值浓度。这点做错，疗效会打折，很多人"吃了没用"其实是用错了时间。
B12：长期使用超过一年的人，尤其老年人、素食者，建议查一次血清 B12，必要时补充。
铁：出现乏力、面色苍白，查血常规与铁蛋白，别默认年纪大了就这样。
钙：需要补钙时优先柠檬酸钙；饮食上保证奶制品、豆制品、深绿叶菜。
镁：长期使用合并利尿剂，或有肌肉痉挛、心悸的人，查血镁。
蛋白质：胃酸减少会影响蛋白变性，但通常由胰酶与小肠代偿，实际影响有限。老年人本身蛋白摄入偏低，仍应保证每餐有优质蛋白。
维生素 C：与铁同食能提高铁吸收，对长期抑酸的人尤其有用。
多数可以，但有两点。B12 的吸收依赖胃酸，长期抑酸的人可能需要额外补；铁剂与抑酸药同服会降低吸收，最好错开时间，并配维生素 C。
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